Miskolci csecsemőhalálok: több tényező okozhatta
Szerző: Babaszoba.hu
2013. október 22.
Forrás: babaszoba.hu
A járványügyi vizsgálat szerint a miskolci koraszülött centrumban történt sorozatos haláleseteket több tényező együttes hatásának tudható be.
h i r d e t é s
A koraszülés, az alacsony születési súly, alapbetegségek, illetve az ebből adódó rosszabb életkilátások és a bakteriális fertőzés okozta járvány egyaránt szerepet játszottak a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház koraszülött intenzív centrumában észlelt halálesetekben. Többek között ezt állapította meg az ügyben indított járványügyi, epidemiológiai és szakfelügyeleti vizsgálat. A szakértők megállapították azt is, hogy az orvosi ellátás valamennyi elhunyt esetében a szakma szabályai szerint történt. A szakmai vizsgálat nem állapított meg egyértelmű személyi felelősséget. Az Egészségügyért Felelős Államtitkárság infekciókontroll stratégiája az eset tanulságait is számba véve külön hangsúlyt helyez majd a koraszülött intenzív osztályok fertőzésmentesítésére.
2013. augusztus 8-án a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház halmozódó halálesetekről tájékoztatta az egészségügyi hatóságot. A kórház koraszülött intenzív centrumában (PIC) rövid idő alatt több koraszülött csecsemő hunyt el. A koraszülött és újszülött pathológiai osztályokra azon csecsemők kerülnek felvételre, akik elesettebb állapotban jönnek világra, életesélyük alacsonyabb, vagy jóval alacsonyabb az átlagos újszülöttekhez képest.
A kórház saját hatáskörben azonnal megtette a szükséges megelőző járványügyi intézkedéseket. Párhuzamosan az Egészségügyért Felelős Államtitkárság által felkért szakértők bevonásával járványügyi, epidemiológiai és szakfelügyeleti vizsgálat indult. Ennek célja az volt, hogy feltárja az észlelt halálesetek hátterét, igazolja vagy kizárja az esetleges közös tényezők szerepét. Az Országos Tisztifőorvosi Hivatal (OTH) és az Országos Epidemiológiai Központ (OEK) szakemberei hét alkalommal végeztek helyszíni ellenőrzést a kórházban, több esetben egyéb szakértők, szakfőorvosok bevonásával, együtt a kórház munkatársaival és a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kormányhivatal Népegészségügyi Szakigazgatási Szervével (NSZSZ). Az elvégzett laboratóriumi vizsgálatok száma megközelítette az ötszázat.
Az elhunytak valamennyien koraszülöttek voltak. A koraszülés nemcsak az újszülött gyenge immunrendszere miatt jelent a fertőzésekre hajlamosító tényezőt, hanem azért is, mert ún. invazív beavatkozásokat tesz szükségessé, amelyek nagymértékben növelhetik a baktériumok elszaporodását a szervezetben. Az 1500 grammnál alacsonyabb születési súly magas kockázatot jelent, amely jelentős hatással van az ilyen kis súllyal világra jött újszülöttek túlélési esélyeire.
A vizsgálat megállapítja továbbá, hogy 2013. augusztus 2-10. között járvány zajlott a Koraszülött és Újszülött Pathológiai Osztály 1. emeleti "C" részlegén. A koraszülötteknél a baktérium súlyos megbetegedést képes előidézni, amely esetenként a kórokozó érzékenységének megfelelő antibiotikumok okozta védelmet is áttörheti. Ez történhetett az elhunyt csecsemők esetében is, akik mindannyian antibiotikum kezelés alatt álltak.
A szakfelügyeleti vizsgálat során a szakértők megállapították, hogy az orvosi ellátás és ezen belül is a fertőzések kezelése valamennyi elhunyt esetében a szakma szabályai szerint történt. A fertőzéseket időben észlelték, és a koraszülöttek megfelelő orvosi kezelésben részesültek. A szakfelügyeleti vizsgálat nem tárt fel szakmai hibát, vagy a protokolloktól, és a Magyarországon megszokott PIC ellátási rendtől eltérő ellátási gyakorlatot.
A vizsgálat megállapította azt is, hogy a sajtóhírekkel ellentétben a kórház az ilyenkor megszokott módon, és nem SMS-ben értesítette a szülőket a csecsemők haláláról.
A kórház saját hatáskörben azonnal megtette a szükséges megelőző járványügyi intézkedéseket. Párhuzamosan az Egészségügyért Felelős Államtitkárság által felkért szakértők bevonásával járványügyi, epidemiológiai és szakfelügyeleti vizsgálat indult. Ennek célja az volt, hogy feltárja az észlelt halálesetek hátterét, igazolja vagy kizárja az esetleges közös tényezők szerepét. Az Országos Tisztifőorvosi Hivatal (OTH) és az Országos Epidemiológiai Központ (OEK) szakemberei hét alkalommal végeztek helyszíni ellenőrzést a kórházban, több esetben egyéb szakértők, szakfőorvosok bevonásával, együtt a kórház munkatársaival és a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kormányhivatal Népegészségügyi Szakigazgatási Szervével (NSZSZ). Az elvégzett laboratóriumi vizsgálatok száma megközelítette az ötszázat.
Az elhunytak valamennyien koraszülöttek voltak. A koraszülés nemcsak az újszülött gyenge immunrendszere miatt jelent a fertőzésekre hajlamosító tényezőt, hanem azért is, mert ún. invazív beavatkozásokat tesz szükségessé, amelyek nagymértékben növelhetik a baktériumok elszaporodását a szervezetben. Az 1500 grammnál alacsonyabb születési súly magas kockázatot jelent, amely jelentős hatással van az ilyen kis súllyal világra jött újszülöttek túlélési esélyeire. A vizsgálat megállapítja továbbá, hogy 2013. augusztus 2-10. között járvány zajlott a Koraszülött és Újszülött Pathológiai Osztály 1. emeleti "C" részlegén. A koraszülötteknél a baktérium súlyos megbetegedést képes előidézni, amely esetenként a kórokozó érzékenységének megfelelő antibiotikumok okozta védelmet is áttörheti. Ez történhetett az elhunyt csecsemők esetében is, akik mindannyian antibiotikum kezelés alatt álltak.
A szakfelügyeleti vizsgálat során a szakértők megállapították, hogy az orvosi ellátás és ezen belül is a fertőzések kezelése valamennyi elhunyt esetében a szakma szabályai szerint történt. A fertőzéseket időben észlelték, és a koraszülöttek megfelelő orvosi kezelésben részesültek. A szakfelügyeleti vizsgálat nem tárt fel szakmai hibát, vagy a protokolloktól, és a Magyarországon megszokott PIC ellátási rendtől eltérő ellátási gyakorlatot.
A vizsgálat megállapította azt is, hogy a sajtóhírekkel ellentétben a kórház az ilyenkor megszokott módon, és nem SMS-ben értesítette a szülőket a csecsemők haláláról.
Hozzászólások